Annexe 17	
 					MODELE A REMPLIR PAR LES PARENTS ET LE MILIEU D’ACCUEIL     
Autorisation parentale pour la prise et/ou la diffusion d’images                (photographies ou vidéos)	

Dans le cadre des activités organisées au sein du milieu d’accueil, 
Je soussigné, …
Parent de …      							(Nom et prénom de l’enfant)
marque mon accord – mon désaccord (*) : 
o	pour la prise de photographies et la réalisation de vidéos dans le milieu d’accueil          (à des fins pédagogiques, ...). 
o	pour l’affichage de photographies et de présentation de vidéos dans le milieu d’accueil. 
o	pour la diffusion de photographies et/ou de vidéos 
Aux parents des autres enfants du Milieu d’Accueil (ex : DVD « souvenirs »)
Sur le site Internet du milieu d’accueil, du CPAS ou de la commune.
  		Sur les réseaux sociaux. 
  		Pour des publications (folder du milieu d’accueil, brochure de l’ONE, etc.).
  		Dans les médias (télévision, etc.).
(*) Biffer la mention inutile
Par le milieu d’accueil:	crèche « Les P’tits Câlins »
Nom du responsable : 	Madame Aurélie RUSSELLO
Adresse : 		1Place d’Herchies à 7050 Herchies (Jurbise)
Le milieu d’accueil garantit que l’ensemble des règles existantes visant à assurer la protection de la vie privée de chacun, telle qu’énoncée à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, seront respectées.
Toute information supplémentaire peut être obtenue par mail auprès du DPO (Délégué à la Protection des Données) du CPAS de JURBISE (courriel : secretariat@cpas-jurbise.be)
Fait à   	, le       / 		/
Signature du (des) parents : 				Signature du responsable du milieu d’accueil :